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Plano de Saúde Ambulatorial
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COBERTURAS DO PLANO AMBULATORIAL
O que meu plano Ambulatorial cobre?
Seu plano de Assistência Médica Ambulatorial cobre Consultas em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, Sessões com Nutricionista, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicoterapia, Exames, Procedimentos, Cirurgias Ambulatoriais e Urgência e Emergência respeitando os limites e diretrizes de utilização previstos no rol da ANS.
Quando posso começar a usar o plano?
Você poderá usar o plano de saúde após cumprir a Carência, que é o período que o consumidor deve aguardar para usufruir da cobertura.
Os prazos máximos de Carência são:
24 horas para Urgências e Emergências Médicas por até 12 horas.
30 dias para Consultas Médicas e Exames Laboratoriais Simples (exceto Imunológico, Hormonais e de Alta Complexidade), Raios-X, Radioterapia não contrastada e Eletrocardiograma.
180 dias para os demais Procedimentos e Cirurgias Ambulatoriais com internação por até 12 horas.
Posso fazer qualquer tipo de Exame Médico?
Sim, desde que estejam previstos no Rol da ANS para a segmentação Ambulatorial tais como: Exames Laboratoriais, Raios-X, Ultrassonografias, Ecocardiogramas, Tomografias Computadorizadas, Teste Ergométrico, etc.
Tenho cobertura nos casos de Urgência e Emergência?
Sim, porém o atendimento de Urgência e Emergência é limitado até as primeiras 12 horas. Quando necessária, para continuidade do atendimento de Urgência/Emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar (Internação Clínica ou Cirúrgica), ainda que na mesma unidade e em tempo inferior a 12 horas, a cobertura cessará e a responsabilidade financeira, a partir da internação fica a cargo do beneficiário, não cabendo qualquer ônus para o Hapvida.
Se eu precisar me internar nos casos de urgência e emergência?
Quando necessária, para a continuidade do atendimento de Urgência e Emergência, a realização de procedimentos exclusivamente da cobertura Hospitalar (Internação Clínica ou Cirúrgica), ainda que na mesma unidade e em tempo inferior a 12 horas, a cobertura cessará e a responsabilidade financeira, a partir da internação, fica cargo do beneficiário, não cabendo qualquer ônus para o Hapvida. Caso beneficiário opte por não arcar com os custos da internação, será garantida pelo Hapvida a sua remoção para uma unidade do SUS.
Observação: Todos os procedimentos citados acima conforme as normas da ANS.
REGIÕES COM ATENDIMENTO E COMERCIALIZAÇÃO
AL AM BA CE DF GO MA MG MT MS PA PB PE PI RN SP SC SE
O que é o Rol de Procedimentos?
Válido para planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde existe para assegurar os direitos dos beneficiários, incluindo os procedimentos imprescindíveis para diagnosticar, tratar e assistir as doenças e episódios de saúde.
Além disso, em janeiro de 2018, começou a vigorar uma nova garantia obrigatória para os clientes dos planos de saúde, que determina o direito a mais 18 procedimentos de diferentes especialidades, entre terapias, cirurgias e exames, além da expansão de outros sete procedimentos.
O que diferencia os planos após a Lei nº 9.656/98?
Planos novos
Os planos novos são aqueles contratados a partir de janeiro de 1999. Nesse caso, a ANS define as coberturas do plano de saúde, englobando todas as doenças relatadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de outras garantias e procedimentos discriminados no rol da agência.
Planos antigos
Os planos antigos são os que foram contratados antes de janeiro de 1999. Nesse segundo caso, as coberturas do plano de saúde são aquelas dispostas no contrato, onde também constam as exclusões.
Planos adaptados
Os planos adaptados são aqueles contratados antes de janeiro de 1999 e que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, o que significa a inclusão das mesmas coberturas garantidas pelos planos novos. Os beneficiários dos planos antigos podem negociar com as operadoras a adaptação à nova legislação.
Coberturas assistenciais e regiões de cobertura
Ao contratar um novo plano de saúde é necessário prestar atenção ao modelo de cobertura assistencial. A composição das coberturas do plano de saúde, chamada de segmentação, vai determinar os tipos de atendimento que você tem direito.
Outro ponto que merece atenção é a região de cobertura do seu plano, que pode ser municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional.
A ANS é a instituição encarregada de definir as coberturas do plano de saúde e tudo o que precisa ser disponibilizado aos beneficiários.
Principais tipos de coberturas do plano de saúde
O plano referência, como o nome indica, é o mais completo em termos de assistência à saúde, com assistência ambulatorial, obstétrica, clínica e hospitalar. Esse tipo de plano atende a todos os procedimentos cirúrgicos, clínicos, transplantes de rim e córnea, atendimento de urgência e tratamento de doenças de alta complexidade como câncer, AIDS, entre outras.
O plano ambulatorial é uma variação do plano referência, sem a cobertura para internações.
O plano hospitalar é outra variação do plano referência, que pode ou não incluir cobertura obstétrica (partos). Esse plano não inclui atendimentos clínicos ambulatoriais ou em consultório.
O plano odontológico inclui assistência para exames, consultas, atendimentos de urgência e emergência, além de tratamentos feitos em ambulatórios – quando solicitados para complemento de diagnóstico.
Médicos, laboratórios e hospitais
Um ponto que surpreende a maioria das pessoas é que nem todos os planos de saúde permitem a internação hospitalar. Como visto acima, apenas os planos dos tipos hospitalar, com ou sem obstetrícia, e o plano referência dão esse direito aos beneficiários.
Órteses e próteses
Órteses são aparelhos ou equipamentos definitivos ou momentâneos utilizados na assistência às funções de membros, tecidos ou órgãos. Já as próteses são aparelhos ou equipamentos que substituem, totalmente ou parcialmente, um órgão, tecido ou membro.
Nos planos regimentados pelo Rol de Procedimentos é obrigatória a cobertura às órteses e próteses, além dos complementos que exijam cirurgia para serem implantados ou removidos.
Descredenciamento de hospitais
As operadoras têm regras específicas para descredenciar hospitais. A ANS determina que hospitais só podem ser descredenciados em caráter excepcional (casos de infração sanitária, infração fiscal ou fraude por parte do hospital). Ainda assim, a agência exige que as operadoras troquem o hospital por outro equivalente, comunicando o consumidor com 30 dias de antecedência.
